とまと訪問看護リハビリステーションの武井です。
新型コロナの感染再拡大が心配ですが、できる限りの予防措置を講じつつ、訪問リハビリを頑張っています。
さて、今回のお題は「訪問看護指示書」。昨年4月に改正もあったので、この機会に改めて確認しておきたいポイントについて書いてみたいと思います。
■「指示書」がなくては始まらない！訪問看護に関連する5種類の指示書とは？
とまと訪問看護リハビリステーションのように訪問看護・リハビリを行う事業所にとって「指示書」はとても重要です。
まず指示書の種類とそれぞれの特徴を簡単に説明するとともに、注意しなければいけない部分＜落とし穴＞について書いていきます。
１訪問看護指示書
これがないと介護保険、医療保険での訪問リハビリ（訪問看護）は行えません。
指示期間は1ヶ月～6ヶ月。病院（医師）の判断によって期間は変わります。
2021年4月の改正で、「とまと訪問看護リハビリステーション」のように訪問看護におけるリハビリテーションの提供を行う場合は、訪問看護指示書に記入しなければいけない欄が増えました。
★この指示書の落とし穴はココ！
○指示期間に幅があるので、利用者さんによって１ヶ月更新の方もあれば、２ヶ月、６ヶ月といった更新期間の方もいらっしゃるので注意が必要です。
○訪問看護事業所からの理学療法士等の訪問では、2021年4月から、訪問する人の職種（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士など）、訪問頻度、１日あたりの介入時間などの記入が必要になっています。
２特別訪問看護指示書
患者さんに頻回の訪問（週4日以上）が必要だと医師が判断した場合に出される指示書です。この指示書のみが交付されることはなく、1の訪問看護指示書が交付されていることが前提となります。
この指示書が出される例としては、「退院してすぐの時期」「褥瘡がひどくて頻回対応が必要な場合」「急に状態が悪くなった時」などがあります。
指示期間は14日間まで。原則は月に1回交付ですが、以下の場合は月2回まで交付されることがあります。
・真皮を超える褥瘡となっているとき
・気管カニューレを使用している状態のとき
★この指示書の落とし穴はココ！
介護保険対象の利用者さんの場合、この指示書がでた時点で医療保険による訪問看護リハビリに切り替わります。
ただし、以下のような場合もあります。
例えば3月は1ヶ月が31日ありますが、3月1日に1回目の特別指示書がでて、3月14日に2回目の特別指示書がでた場合、有効期限は3月1日～28日までになり、この間は医療保険が適用になりますが、29日～31日は介護保険が適用になり併用となるので算定に注意が必要です。
また医療保険での契約も結ぶ必要があります。
３在宅患者訪問点滴注射指示書
これは介護保険、医療保険共通の指示書です。
週3日以上の注射や点滴をする必要があって、訪問看護ステーションに指示をする場合に出されます。
指示期間は7日間まで。月に何度でも交付ができる指示書です。
★この指示書の落とし穴はココ！
・ＩＶＨ（中心静脈栄養）はこの指示書の対象外になります。
・この指示書が交付されるのは週3日「以上」の場合ですが、週2回や週１回でも＜指示＞は必要です。その場合は１の訪問看護指示書に「点滴をする」などと明記されます。
4 精神訪問看護指示書
精神科の主治医が交付する指示書で、この指示書がでた場合、介護保険を持っている方でも医療保険の適用となります。
精神科訪問看護指示書がある場合、１の訪問看護指示書は不要です。
★この指示書の落とし穴はココ！
・精神訪問看護でのリハビリは作業療法士しか介入できません。
・精神訪問看護で訪問できるのは、看護師、作業療法士ともに規定の研修を終了している人だけです。
5 精神科特別訪問看護指示書
こちらも理学療法士には直接関係がない指示書ですが、医療保険対象の指示書です。
精神科の患者さんの「状態が急悪した」「服薬のコントロールが必要」など、一時的に頻回の訪問看護が必要となった時に出されます。月１回の交付で指示期間は14日間までです。
今回は訪問看護や訪問リハビリに関連する5つの指示書の概要と、それぞれの落とし穴（注意点）を書いてみました。
次回は、指示書が届いてからのチェックポイントについて説明します！